Médecins généralistes et sexologie

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Lubrifications et dyspareunies
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La dictature des corps admirables
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Tableau de jeunesse de Picasso représentant un médecin et une nonne au chevet d'un malade

Article du docteur Jacques Waynberg publié dans le numéro 131 de la revue A.I.M. (Actualités Innovations Médecine), en décembre 2007.

Tous sexologues ? Force est de constater aujourd’hui que la vulgarisation des protocoles réduit la sexologie à son plus petit dénominateur commun : la culture de la performance. Même les plaignants ont appris par cœur le vocabulaire de leur réquisitoire et réclament une réparation immédiate de leurs malheurs. A ce niveau d’attente minimaliste point n’est besoin de faire preuve d’un savoir faire exceptionnel, et les compétences requises sont diluées dans un méli-mélo autodidacte auquel est aussi convié le généraliste. Mais le recours accru aux prescriptions empiriques ne le place-t-il pas à la proue d’un dispositif de rafistolage professionnel sans péril et sans gloire ? Non, seul interlocuteur de proximité de ses patients, témoin privilégié de leurs conditions de vie, le médecin de famille peut prôner une alternative humaniste respectueuse des spécificités culturelles et environnementales de chacun. Préconiser une « sexologie équitable » est un engagement à contre-courant, mais il peut enorgueillir la médecine générale d’imposer un droit de regard sur le débat politique de son temps.

« Guérir parfois. Soulager souvent. Ecouter toujours. » Louis Pasteur (1822-1895)

L’éloge de la déception

L’emprise qu’exerce désormais sur la sexothérapie le label de santé sexuelle est un leurre à plus d’un titre. Du point de vue clinique, nous l’avons décrit tout au long des articles précédents, la pénurie de bonheur n’est pas une maladie. La disqualification des désirs et le paiement des amendes pour conduite en état de carence affective, ne sont pas déductibles des impôts sur la mauvaise santé : l’inflation des offres de soins ne peut changer la nature des problèmes soulevés par la malchance, le mauvais choix de partenaires, les chamailleries, l’ignorance, la vanité, les rancœurs ou la sottise. Les pannes « génito-érotiques » sont principalement des artefacts de l’existence. Entretenir l’illusion de les réparer sous prétexte que les progrès de la recherche biomédicale donnent accès désormais à des thérapeutiques efficaces sur le plan organique relance un débat inauguré il y a cinquante ans dans le cénacle des psychiatres. Qu’on se souvienne. Henri Laborit (1914-1995) crée la surprise en 1952 en découvrant le premier neuroleptique, le Largactil, suivi en 1957 par Roland Kuhn qui invente le Tofranil, antidépresseur ancêtre d’une généalogie illimitée de remèdes des troubles de l’humeur, de tranquillisants, d’anxiolytiques et consorts. Les « pilules de l’âme » sont nées, mais leur succès ne cesse d’inspirer depuis la résistance hostile des professionnels du verbe…

En sexologie, les inducteurs de l’érection viennent en une dizaine d’années d’imprimer leur marque sur les protocoles d’accueil et de soins. Dès lors, le clivage est consommé entre les tenants de la médicalisation stricto sensu et les adeptes des prises en charge plus empiriques. Pronostiquer par exemple qu’une cure brève d’inducteurs per os de l’érection peut relancer la mécanique libidinale et permettre au « blessé de l’amour » de faire peau neuve, est évidemment discutable. C’est néanmoins à ce jeu de cache-cache sémiologique qu’est convié le généraliste ; or, prescrire par défaut n’est pas secourir.

Si d’importants outils mathématiques ont été mis en œuvre pour évaluer le degré de satisfaction des consommateurs, l’impasse est faite concernant l’applaudimètre du médecin généraliste. Un sondage réalisé par l’Institut de sexologie dans le cadre du MEDEC 2006 auprès de 200 praticiens montre que 65,5 % d’entre eux relatent une nette progression de leur activité sexologique. Contre toute attente, les questions concernant le SIDA, les MST ou la contraception restent minoritaires par comparaison aux griefs des « pathologies » de la conjugalité. Tout en déclarant que la mise à disposition d’une pharmacopée irrécusable valorise leur image, abrège l’interrogatoire, renforce la relation thérapeutique, 72 % des généralistes persistent à adresser leurs patients vers des spécialistes. Or, pour 85 % d’entre eux, ce désistement ne s’imposerait plus s’ils pouvaient accéder à une formation continue adéquate. En somme, la déception de se sentir marginalisés faute de temps et de contrepartie financière les pousse à diagnostiquer sans preuves, et à prescrire sans assurance d’avoir compris les enjeux de la demande. Alors de deux choses l’une, ou bien l’on adopte ce style de suivisme anonyme insignifiant, ou bien l’on revient aux sources du dogme hippocratique, fondateur de l’éthique professionnelle, particulièrement vivace dans l’exercice de la médecine générale.

Grandes étapes de la sexologie occidentale - L'après-guerre et la mondialisation

1948 : la publication de la double enquête Sexual Behavior in the Human Male, suivie en 1953 de Sexual behavior in the Human Female, dirigée par le naturaliste américain Alfred C. Kinsey (1894-1956). Cet énorme recensement va asticoter la société américaine, mais aura un retentissement mondial, préfigurant l’ère des évaluations mathématiques des comportements sexuels. En France, un équivalent plus modeste ne sera publié qu'en 1972, sous la direction du docteur Pierre Simon, intitulé « Le comportement sexuel des Français ».

1949 : le gynécologue new-yorkais Robert Latou Dickinson (1861-1950) publie son Atlas of Human Sex Anatomy, couronnant une œuvre d’avant-garde en matière de sexothérapie, de contraception et de recherches physiologiques, qui devance de loin le talent de successeurs qui vont le plagier durant les trente années à venir, marquant désormais le leadership américain sur la sexologie occidentale.

1960 : le français Georges Valensin (1902-1987), médecin érudit et pionnier de l’éducation sexuelle populaire, signe un seizième ouvrage Science de l’amour. Le 30 juin 1961 il participe à la fondation d’une Société Française de Sexologie Comparée, avant-garde encore censurée des sociétés savantes qui vont fleurir 15 ans plus tard dans toute l’Europe.

Avril 1966 : date devenue mythique de la publication de « Human Sexual Response » de William H. Masters (1915-2001) et Virginia E. Johnson. Cette somme d’observations in vivo des réponses physiologiques à l’excitation érogène, complété quatre ans plus tard du traité de sexothérapie Human Sexual Inadequacy, assoie en matière de sexualité humaine, et à l’échelle mondiale, la primauté des thérapies du comportement sur l’analyse freudienne de l’inconscient.

17 mai 1974 : fondation de la Société Française de Sexologie Clinique, à l’instar de nombreux pays européens, sous la double influence de la libéralisation des prohibitions légales au lendemain de 1968, et de la popularité des nouvelles thérapies issues des courants de pensée de la psychologie humaniste nord-américaine.

1978 : fondation le 24 octobre à Rome de l'Association Mondiale de Sexologie (WAS), fédérant les divers mouvements de sympathisants et d’acteurs d’une « sexologie universelle » d'inspiration plus clinique que spéculative. C'est sous l'égide de ce collectif multinational que sont organisés des Congrès, la diffusion d’informations professionnelles, que s’élabore une réflexion éthique, mais sous l’hégémonie d’un patois anglo-américain sourd aux spécificités culturelles et linguistiques de ses membres.

1981 : début de la pandémie de Sida qui, joint aux effets dissuasifs de la révolution conservatrice américaine des années 1980 corrige à la baisse les prévisions de croissance de la sexologie humaniste. Privés de leurs mots d’ordre anticonformistes les sexologues cèdent le pas aux sociologues et aux militants, notamment ceux qui luttent et qui étudient les préjugés et les exclusions liés aux représentations sectaires des rapports de sexe. Les années 80 vont irrémédiablement inaugurer le déclin d’une vision hédoniste de la sexologie.

1982 : le français Ronald Virag publie les premiers résultats d’injections intracaverneuses de produits vasoactifs dans les corps caverneux. Date charnière, non seulement parce qu’elle marque une étape enfin indéniable dans l’efficacité de la prise en charge des dysfonctions érectiles, mais parce qu’elle atteste aussi désormais de la primauté de la recherche fondamentale sur la clinique discursive et intuitive.

1998 : mise sur le marché du Viagra, premier médicament facilitateur de l'érection, puis du Cialis, qui inaugurent l'ère nouvelle de la chimiothérapie per os des dysfonctions sexuelles masculines. Leurs promesses déclenchent un engouement immédiat des consommateurs à l’échelle planétaire.

2007 : du 15 au 19 avril, à Sydney (Australie), la WAS rebaptise son 18ème Congrès mondial de sexologie en 1er Congrès mondial de santé sexuelle marquant ainsi l’épilogue d’une transition épistémologique qui aura duré vingt cinq ans : une ère nouvelle s’annonce, placée sous les auspices d’une médicalisation des recherches, des concepts et des pratiques de soins.

Les nouvelles frontières de l’exclusion

L’engouement pour les nouvelles thérapies esquive en effet le respect de préceptes essentiels que formule l’article 7 du code déontologie : « le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs, leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée {...} ». En pratique, le voyage au cœur de la souffrance intime se fait à deux vitesses selon que les patients disposent ou non des ressources financières pour l’assurer, mais aussi d’un Q.I. correct, d’un parler compréhensible, d’une conduite irréprochable. Cette « sélection à l’embauche » des patients n’est pas spécifique au domaine de la sexualité, une défiance plus âpre – et pour cause – vis-à-vis  des politiques de santé publique mobilise depuis des années par exemple les patients et les militants concernés par le VIH. La pseudo démocratisation des moyens de prévention et de soin est en réalité inféodée à des contraintes qui opèrent un tri à la source en fonction des revenus et du niveau d’exclusion sociale. En « andrologie » le coût des honoraires ajouté à celui d’éventuelles explorations complémentaires et d’une ordonnance mensuelle de produits réputés faire aimer l’amour, équivaut à 20 % du SMIG. Malgré tout, la dénonciation de ces injustices ne produit pas suffisamment de contraste avec la pratique quotidienne du généraliste pour en distinguer les mérites. Ce qui permet de penser qu’il détient des clés originales dans ses offres de service, et son statut d’expert en secrets de famille…

C’est bien en effet sur le terrain disons, de la consolation réactive, que veulent s’exprimer en consultation de ville des hommes et des femmes en errance affective et érotique. Le peuvent-ils en toute confiance, en toute liberté ? N’est-ce pas trop facile et sécurisant pour le corps médical de conclure que son public n’ose pas encore parler à voix haute de sexualité parce que les tabous sont encore vivaces, les mentalités encore immatures ? Et si les tabous n’étaient pas dans ce camp-là, mais dans celui des praticiens ? Et si c’était l’impréparation psychologique des médecins qui dissuadait les patients de les guider dans le no man’s land de leurs fantasmes et de leurs péchés ? Le rôle du médecin traitant est primordial dans un domaine factuel et imaginaire à prédominance morale, au voisinage des questions de société les plus aiguës, aux confins des ressources de la thérapeutique chimique confrontées au mystère des émotions et au huis clos de la jouissance. La délocalisation des confidences est une manière de se désister en toute sécurité. La sexologie, une « spécialité » de médecine générale ? Assurément, du moins en première instance. Des cinq maîtres mots qui posent les jalons de l’exercice de la sexologie équitable, se taire, comprendre, expliquer, guider et renoncer, le dernier terme est évidemment le plus innovant. S’abstenir parfois de répondre à des demandes téléchargées sur l’écran des lieux communs n’est pas se placer à contretemps des « peines de sexe », mais récuser tout simplement de faux espoirs de rénovation d’une vie privée irrémédiablement déchue, et mettre chacun à l’épreuve du plus élémentaire bon sens, face à ses responsabilités.

Finalement, l’agitation médiatique autour des questions liées à la sexualité, sa vie, ses œuvres, met à la question le niveau de confiance qu’inspire l’interlocuteur. Adoucisseur de tous les bobos de la famille le praticien éponyme est toujours en pool position pour franchir les obstacles de l’autopsie du désamour… De quoi parlons-nous ? D’instabilité érectile et de chute du désir ? D’éjaculation précipitée et de dette hormonale ? Non, lui seul peut lire entre les lignes de ces aveux en kit et recentrer l’entretien sur le vague à l’âme, l’angoisse de l’abandon, la tristesse et l’ennui, l’antipathie et la solitude, mais catalyser aussi l’affection, le respect de soi, l’attachement et l’ouverture d’esprit. La sexualité se manifeste par un corps à corps à l’épreuve des mots : le médecin traitant se doit d’être bilingue. Dans ce cas, il se fait souvent l’unique traducteur en langage courant des tensions opaques, des enchaînements illicites, des chagrins cruels qui abîment les familles qui lui ouvrent leur porte. Bilingue, parce qu’il faut transcrire la parole des patients en langage médical, décoder la fiction de leur plainte en décision curative, traduire l’indicible de la fonction érogène en conformité avec un panorama diagnostique bien inapproprié… Une position inconfortable, grand écart inévitable à qui veut se donner du mal et fournir à l’exercice quotidien une valeur ajoutée, celle qui consiste à être au-delà du prescripteur chevronné et vigilant, un passeur sur le gué de l’existence. C’est la raison pour laquelle les promesses de « guérison » sont frauduleuses ; qui prétend grandir sous traitement ? Or, que trahissent les fiascos intimistes si ce n’est un hiatus de la construction de l’idéal du moi ? Qui peut endosser cette charge de bâtisseur ? Disons pour conclure que le médecin traitant en possède a priori les qualités puisqu’il vit au jour le jour au chevet de ses passants…

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